Личный дневник. Клиническая запись № 27/Т
(вне истории болезни; служебная пометка для последующего супервизорского разбора)
Пациентка: Н., 46 лет.
Профессия: инженер-аналитик (системы мониторинга качества воды в энергетике; высококвалифицированный специалист).
Повод обращения: тревога, нарушения сна, навязчивые воспоминания, соматические жалобы после госпитализации с ожогами II степени лица/шеи.
Контекст: служебная командировка в г. Нижний Новгород (отель «На Волне», на Оке). Проживание оплачено принимающей стороной для Н. и ещё 4 коллег.
[Примечание врача: изначально ожидал классический острый стрессовый ответ (F43.0) с элементами диссомнии; далее — случаи атипичных сенсорных описаний.]
Сеанс 1. Приём первичный
Пациентка вошла аккуратно, запах медицинских повязок и ила (скорее ассоциация). Говорит тихо, экономит дыхание. На щеке — свежие зажившие участки розового цвета неправильной формы, границы не резкие, «размытой каплей». Документы из стационара прилагает: «термические ожоги II степени; вероятная скальд-травма». Н. сдержанно улыбается: «Доктор, я ничего горячего на себя не проливала».
[МSE: ориентировка полная; контакт установлен; мышление последовательное; аффект стеснён, тревожный; психотических феноменов в беседе не выявлено. Алкоголь/ПАВ отрицает.]
Рассказывает: «Мы поехали всей группой — я, двое парней из отдела метрологии, начальница проектов и юрист. Нас поселили в „На Волне“, там пол как будто дышит — вода под тобой. И всё было нормально, совещания днём, таблицы ночью. А потом я поняла, что в отеле… слышно, как вода ходит. Не просто плеск — будто кто-то шаркает по коридору, мокрыми ногами. И этот кто-то не сухой».
[Пометка: описания «персонифицированной воды». Проверить: не было ли затоплений/шумов коммуникаций. Рациональные гипотезы: шум насосов, стояки.]
Н.: «В первую ночь я решила — кондиционер. Вторую — усталость. Но третью… Я проснулась, потому что под одеялом было сыро, как после долгой бани. Я положила ладонь — влажно, но не холодно, просто липко. И пахло… как возле берега в июле, знаете, когда ил переворачивают лопатой? Коллеги смеялись: „Ты перепутала стакан и подушку“. А стакан был пустой. На простыне остались разводы, как язык провели. Вы меня ещё не ненавидите?»
Смеётся не к месту, затем извиняется.
[Отмечаю дискомфорт врача: в момент слова «язык» ощутил привкус металла. Контрперенос? Утомление? Записать.]
Н.: «Я не пугаюсь всего подряд. Я привыкла к насосным, к запахам, к шумам — это моя работа. Но там… В ванной по ночам вода в сифоне начинала булькать, как будто изнутри кто-то пальцем проводил по сливу. Я выключала краны, вытирала насухо — и через час на кромке раковины появлялись круглые мокрые отпечатки. Они были не мои — малы, как у ребёнка, но пальцы длинные и узкие, и между ними слизистая паутинка воды, как перепонки. Я знаю, звучит… (пауза). На четвёртую ночь я проснулась от того, что меня лижут. Не кошка. Холодный язык, очень длинный. Он шёл по щеке к уху, а у меня из глаз потекли слёзы, потому что это было как пар — только наоборот: ледяной пар. И после — зажглось, как если паром обдуть. Я закричала, включила свет — постель в разводах, на стене мокрые ладони. Наутро я пошла на завтрак и всем сказала, что кондиционер течёт. Юрист предложил сменить номер. Но „На Волне“ — маленький отель, и нас поселили там, где есть. Я осталась. Вечером коллеги ушли пить набережную, а меня озноб пробрал. Я думала — температура. Включила душ, вода тёплая, всё в порядке. И уже в постели услышала, как у порога капля упала, и ещё одна, и ещё, как шаги в воде. Потом стало тихо. И я поняла, что оно пришло не за водой. Оно пришло за мной».
Она уходит в молчание. Я предлагаю паузу.
[Вывод промежуточный: гипнагогические/гипнопомпические феномены + тактильные псевдогаллюцинации на фоне астении и гипернастороженности. Однако объективный ожог? Проверить механику: химические агенты (чистящие средства?), пар.]
Пациентка подчёркивает: «Врачи написали „горячая жидкость“, но следы были без пузырей, больше как дорожки, расплывшиеся. И края не чёткие, как если провести мокрой горячей тряпкой и сразу убрать».
[Дерматологический отчёт уточнить. Сформировать запрос на фото в стационаре.]
В конце сеанса просит «дать ей название тому». Отмечаю: не называет сама. Не предлагаю, фиксирую.
[План: сон гигиена, дневник симптомов, дыхательные техники; наблюдение. Медикация не нужна на старте. Проверить отсутствие органики: лаборатория — норма по выписке.]
Сеанс 2. Через 5 дней
Н. приходит с коробкой конфет «спасибо за то, что выслушали». Говорит: «Мне легче, когда это записано чьей-то рукой». Просит разрешения рассказывать хронологически и «без логики»: «Как вода — пусть течёт». Разрешаю.
Н.: «Мы приехали в субботу. Первый день — монтаж датчиков, встреча у подрядчика, протокол. Ночь — плеск, я думала „романтика реки“. Второй день — совещание, на обратном пути зашли в бар на стрелке, я выпила полбокала, уснула. В три ночи проснулась от того, что в ногах кто-то сёл. Не тяжелый — как кот, но мокрый. Простыня по ноге ползёт, тёплая. Я пнула — и послышался звук, будто тряпку выжали. Утром — след тёмный, овальный, как мокрый язычок. Юрист сказала: „Ты пролила“. Я промолчала».
[Маркер: «сел» — повторяет слово с историей о Сюлдюке (дух «садится»). Пациентка культурно не ориентирована на чукотские мифы. Сомнение врача: не навязан ли образ извне? Она говорит, что нет.]
Н.: «Третий день — замеры, поздний ужин. Мы смеялись, что отель „На Волне“ шевелится — пол упругий. Парни стебались, что это я жёсткую математику „в воду“ перевожу. Ночью — запах пруда, такой приторный. Я отвернулась к стене, и меня лизнуло ещё раз. На этот раз — долго. Как будто меня пробуют. Это не собака, доктор. Это как будто вода обретает форму языка. Холодный, но обжигающий. И когда он уходил, по коже оставались мелкие точки, как от кипящей воды, только белые. Я побежала в душ — и на зеркале увидела ладони. Мелкие, как детские, но пальцы тонкие и длинные, и из каждого, как струйка, тоненькая дорожка воды стекала вниз, и они все сходились в слив».
[Пометка: сцены зеркала — часты при тревожных расстройствах; но физические следы? Пациентка не фотографировала («стыдно было»).]
Н.: «На четвёртую ночь я не спала — сидела с включенным светом. Коллеги написали в чат: „Завтра уезжаем, отдай флешку“. Я решила дотерпеть. В два сорок я услышала, как вода в стакане рядом с кроватью поднялась до кромки и стала колыхаться, хотя я не дышала. На стене у изголовья проступила мокрая полоса высотой метр двадцать, как будто кто-то прислонился мокрой грудью. Я закрыла глаза и считала до ста. На девяносто — почувствовала дыхание. Нет, не тёплое. Мокрое. Оно не вышло из меня — оно легло на меня, как плёнка. Я открыла глаза — и увидела в торце кровати темнее темноты. Мы с вами говорили про темноту? Там было темнее. И из этого тёмного, как резиновая, вытянулась полоска и потянулась ко мне. Она шла беззвучно, как капля по стеклу, только вверх. Я не закричала. Я решила, что не дам ему забрать всё. И я вдохнула глубоко и… выдохнула в него. Сама. Часть. Это глупо, да?»
[Техника «сознательной сдачи» как способ снизить борьбу (парадоксальное дыхание). Наблюдал подобное при панических атаках — ощущение контроля. Но в её случае «выдох в объект» чётко оформлен. Снять оценку. Отметить.]
Н.: «Потом я потеряла сознание. Очнулась уже с врачом. Они сказали „ожог“. Я сказала „язык“. Они не записали. Коллеги уехали. Я осталась и поехала в больницу. А теперь вот к вам. Потому что… (долгая пауза) когда я закрываю глаза и умываюсь, вода не хочет уходить с лица. Она лежит, как плёнка. А в ухе иногда стоит звук: кто-то пьёт из-под крана».
[В этот момент в моём кабинете — едва уловимый звук в батарее, как капля под давлением. Фиксирую, чтобы не поддаваться. Вероятнее — воздух в системе.]
Сухой вывод к сеансу 2: феноменология последовательно «водная», без распада мышления. Соматика (ожоги) остаётся открытой. Психотических признаков — нет. Посттравматическое (в широком смысле) — вероятно. Риск аутоагрессии — низкий.
Сеанс 3. Культурно-историческая справка, проверка границ
Перед встречей перечитал конспекты по культурной психиатрии. Нашёл упоминание хантыйского персонажа «Туй» — водяной дух, «лижет спящих», оставляет ожоги. Пациентке о фольклоре не говорил.
[Примечание: важно не внушать. Использовать СFI (Cultural Formulation Interview) мягко, чтобы уточнить культурные смыслы пациентки.]
Н. сегодня спокойнее. Рассказывает про работу: «Мы внедряли датчики мутности и маркеры органики. Всё рационально, доктор. Я всегда смеюсь над историями про домовых. А тут… Я начинаю бояться воды. Я — инженер по воде».
Я спрашиваю, использовала ли она «названия» для происходящего, искала ли онлайн. Отвечает: «После больницы — да. Набрала „водяной лижет ожоги“. Нашлось несколько странных форумов — мелькало слово „Туй“. Раньше не знала. (Смотрит на меня испытующе.) Я не из этих, кто бегает по шаманам. Я — таблицы, отчёты, паяльники. Но это было».
[Отмечаю: имя появилось после событий; не предшествовало. Снижается риск культурно-индуцированного бреда.]
Н.: «Самое обидное — мне никто не верит. Коллеги сказали, что кондиционер. Врач — что „чай пролила“. Юрист — чтобы я молчала, чтобы гостиница не подавала в суд. Я молчу. Но кожа помнит. И иногда… (улыбается неловко) иногда в вашей раковине у двери тоже глухо булькает, вы замечали?»
Я отвечаю, что трубы старые. Она кивает, будто ей этого достаточно.
Сухой вывод: пациентка опирается на рациональные объяснения, но не «рационализирует» память. Признание «Туя» как названия появилось постфактум. Психотерапевтическая задача: вернуть контроль, не отрицая её пережитого опыта.
[План: экспозиция в воображении (без травматизации), техники заземления, работа с триггерами (вода). При необходимости — малые дозы анксиолитика кратко.]
Сеанс 4. Полевые детали (наслаивание)
Непривычная дрожь голоса. Н. говорит, что вчера у неё «снова болела кожа»: «Я не спала, шла дождь, на кухне у меня теперь миска для капель — крыша. Я легла днём, а проснулась, потому что у меня щёка была мокрая. Я подумала — протекло. А на щеке отпечаток, как от длинного языка. И он не горячий — он холодный, но жжёт. Я поехала сюда пешком — мне кажется, в маршрутках вода из щелей смотрит. Простите, я говорю глупости».
[Проверка реальности: следы демонстрирует — бледно-розовая полоса, гладкая, без пузырей. Возможно, раздражение/контактный дерматит? Но «язык»… самовнушение + остаточные нейропатические боли?]
Спрашиваю о гостинице «На Волне»: вернётся ли туда, если придётся? Отвечает: «Нет. Хотя „на воде“ — красивая идея. Я думала, что, может, в таком месте лучше думается о воде. Но там… (пожимает плечами) вода думала обо мне».
Я отмечаю у себя: в кабинете на столе от чашки остался мокрый круг, шире обычного; не впитался бумажный лист, хотя бумага пористая. Протёр — круг проявился снова, как изнутри.
[Примечание врача (не для истории): вероятно, потёк конденсат на самом стакане. Не пугаться. Но записать.]
Мы обсуждаем механические способы контроля: полотенца, отключение воды на ночь, барьеры (соль по порогу — пациентка сама упомянула, что коллега-саркаст предлагал «рассыпать соль, как в страшилках»). Я осторожно переспрашиваю: «Вы пробовали?» — «Да, от усталости. И мне стало легче, но, может, это совпало».
Сухой вывод: самоподкрепляющиеся ритуалы дают чувство контроля; не оспаривать, предложить менее «магические» аналоги (например, плёнка-барьер, белый шум, таймер увлажнителя/осушителя).
Сеанс 5. (заключительная запись цикла)
Н. приходит с тетрадью: «Вы просили записывать. Я записала „как течёт“. Если честно, доктор, мне почти не снится. Но когда умываюсь, вода не сразу отпускает. Я считаю до двадцати — и тогда она как будто отлипает».
Она рассказывает про финал в отеле. Я прошу — «без экономии слов».
Н.: «Ночь была тёплая, у воды пахло зерном и палёными моторами. Коллеги заснули, я тоже. В три я проснулась от ощущения, будто на простыне разлили ведро. Но простыня была сухая. Мокрым была я. На шее — капли в ряд, как будто кто-то аккуратно поставил. Я села, включила ночник — и увидела, что вода ползёт из ванной в мою сторону очень тонкой плёнкой, как если в детстве вылить желе и наклонить стол. Она тянулась по полу, по ковру, по ножке кровати, и на неё падали круги, будто кто-то по ней шёл босиком, невидимый, и каждый шаг — это впадинка, куда собирается блеск. Я сказала вслух: „Я знаю, что ты хочешь“. И вдохнула, и выдохнула. В этот момент что-то прикоснулось к моему лицу — к виску, к скуле — и оно было холодным, как стекло из холодильника, и обжигало. Я, кажется, опять потеряла сознание. Утром были врачи».
[Биография травмы закреплена. Дальше работа с посттравматикой, не с «мифом».]
Я завершаю цикл: «Вы всё сделали, что могли — в реальности и в символике». Она кивает, благодарит, идёт к двери… и вдруг останавливается: «Доктор, у вас под порогом мокро». Мы смотрим — тонкая полоса влаги по шву линолеума. У меня на столе на этот раз два влажных кольца, второе меньше, как от детской чашки. В кабинете сухо, кондиционер выключен.
[Рациональное объяснение: утечка/конденсат из-за перепада температуры; на улице душный день. Отмечаю, но… фиксирую.]
Сухой вывод: при всей «невероятности» нарратив пациента когерентен, не злобный, не демонстративный. Цели вторичной выгоды не прослеживается (кроме признания и облегчения). Клинический план: работа с страхом воды (градуированная экспозиция), дыхательные техники при ночной панике, контроль соматических триггеров (пересушка/переувлажнение воздуха), консультация дерматолога по остаточным рубцам.
[Дифференциальный ряд: острый стресс → возможное формирование ПТСР; исключить расстройства восприятия на фоне истощения; исключить дерматологические/аллергические факторы. Психоз — нет данных.]
Послесловие (личное; не для истории болезни)
Ночью после последнего сеанса я остался допоздна — сверял записи. В кабинете было тихо. Вода в трубах дома обычно шумит вечером, но тогда — ровная тишина. Я поставил чашку, и пар поднялся и… завис на секунду, как будто наткнулся на стекло. Затем потянулся вниз. Да, вниз — не вверх. Я моргнул, подумал «усталость». На стол упала капля — ровно в центр старого водяного кольца, и окружность стала толще, будто кто-то бережно «дополняет» рисунок.
Я положил ладонь — сухо. Но на шкуре переплётной тетради проступил тонкий след, как от языка, и он был холодный, хотя должен был просто быть мокрым.
[Отмечаю навязчивую идентификацию с переживаниями пациентки — контрперенос. Вероятнее — утомление, внушаемость, повышенная внимательность к сенсорным стимулам. Риск — минимальный. Решение — закрыть кабинет на ночь, проветрить.]
Наутро дверь кабинета изнутри легко подтолкнула меня обратно — внизу у порога было сыро, как будто кто-то мокрый прислонялся из коридора. Поджал губы, вытер, насыпал немного соли (да, знаю). Соль намокла и слежалась ровной дорожкой, словно её провели.
Сухой вывод: фиксировать факты, избегать символизации. Работу с Н. продолжить. Не забывать, что иногда физическая вода течёт там, где ей положено — по трубам; иногда — там, где её быть не должно — по памяти.
(Запись закрыта. Пересмотр через 2 недели. Если на столе снова появятся двойные водяные кольца — заменить стаканы, проверить влажность (гигрометр). Если нет — оставить соль в шкафу, на всякий. Знаю, нелепо.)